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Tahiti chez les Kiwis
icon_raquet.jpgAssurance - Déclaration d’accident
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http://www.ftbadminton.pf/data/artfr.xml
PROCEDURE A SUIVRE EN CAS D’ACCIDENT CORPOREL
dans le cadre de l’indemnisation par la Compagnie d’Assurances.

SAUF CAS DE FORCE MAJEURE, TOUT ACCIDENT DOIT ETRE DECLARE DANS LES 5 JOURS LA NON DECLARATION OU LA DECLARATION PASSES LES DELAIS ENTRAINE LA DECHEANCE DANS LA MESURE OU LE RETARD, NON IMPUTABLE A UN CAS FORTUIT OU DE FORCE MAJEURE, AURA CAUSE UN PREJUDICE AUX ASSUREURS.
 

DOCUMENTS A FOURNIR
  • 1. Déclaration de sinistre dûment remplie et signée (Imprimé ci-dessous) ;
  • 2. Copie de la licence ou attestation de la Fédération ;
  • 3. Copie du certificat médical initial ;
  • 4. Copie de l’ordonnance et de la feuille de soins ;
  • 5. Justificatifs ; Devis ou factures de soins, pharmacie, kinésithérapeute etc…
 
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT

A adresser :
S.A. GRAS SAVOYE - Tahiti Nui Insurance
Tél. : 54 48 44
Fax : 54 48 40
Pour un complément d'information... contact :
Silvère PASSERIN - Chargé de Clientèle
- GRAS SAVOYE - Tahiti Nui Insurance S.A. - 
E-mail : silvere.passerin@grassavoye.pf
 
 

 

 

DECLARATION D’ACCIDENT CORPOREL

FEDERATION TAHITIENNE DE BADMINTON
(Imprimé Type)

DISCIPLINE SPORTIVE concernée : BADMINTON - activité de raquette.

 
Nom du CLUB :         
                                                                                                                                                    
Nom du Président :
 		  
N° de Tél. :  
 
 
Noms et Prénoms de la victime :                                                                                               

 		 Age :                                                              
Adresse :

 		 N° de tél :  
DATE DE L’ACCIDENT :  
 		  D.N (C.P.S) :  
LIEU :

 
 
CIRCONSTANCES










 

NATURE ET IMPORTANCE DE VOS BLESSURES :












 

LA RESPONSABILITE D’UNE AUTRE PERSONNE EST- ELLE ENGAGEE :
Nom et Prénom :                    
                                                                                                                                                                     
Adresse :

 
N° de Tél. :  
 
Compagnies d’ Assurances :
 
N° de contrat :  
 
 
DATE :
SIGNATURE DE LA VICTIME

 
SIGNATURE DU PRESIDENT DU CLUB

 
 

Date de création : 10/11/2008 : 21:58
Dernière modification : 12/11/2008 : 14:15
Catégorie : Assurance
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